【禁煙外来入門編】ちゃんと保険に適用される条件とは？

禁煙してみよう！でも自力でできるような気もしないし…。
そんな方が一度訪れてみると良さそうなのが、禁煙外来です。

一昔前までは、禁煙なんかで病院へ行くなんて！と思われがちでしたが、2006年から保険が適用されるようになった、ちゃんとした治療です。
喫煙自体は見方によっては病気ではありません。
でも、間違いなくガンや心臓病のリスクを高めます。
だから、将来の医療費を節約するべく、保険が適用されるようになりました。

禁煙外来には保険が適用される条件が定められています

ただ、この禁煙外来には保険が適用できるかどうかの基準が設けられています。
誰でも必ず保険が適用されるようになっているわけではありません。
定められている条件というのが以下の通り。

１．ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト（ＴＤＳ）で、ニコチン依存症と診断されたものであること。
２．35歳以上の者については、ブリンクマン指数（＝1日の喫煙本数×喫煙年数）が200以上であること。
３．直ちに禁煙することを希望している患者であること。
４．「禁煙治療のための標準手順書」に則った禁煙治療について説明を受け、当該治療を受けることを文書により同意している者であること。

引用元：ニコチン依存症管理料情報

それぞれ、細かく内容が定められています。
詳しくみていきましょう。

ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト（TDS）で診断

禁煙外来をお願いすると、まず最初に行われるテストです。
この10個の質問の中で、5つ以上が当てはまればクリアニコチン依存症と診断されることになります。

• 問1.自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。
• 問2.禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。
• 問3.禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。
• 問4.禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。 （イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
• 問5.問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。
• 問6.重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。
• 問7.タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
• 問8.タバコのために自分に精神的問題(注)が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
• 問9.自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。
• 問10.タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。

引用元：タバコの依存症｜禁煙推進委員会

これはすべて自己申告です。
自分がニコチン依存症なのかどうかを判断する指標としても活用できる質問になっています。

35歳以上でブリンクマン指数が200以上

ブリンクマン指数とは、喫煙とガンの関係性を計る数値です。
この指数が400を超えると肺ガンの発生率が5倍にもなるとされています。

たとえば、20歳から喫煙を始めた38歳で1日1箱吸っていたら、こうなります。
喫煙本数 20本 × 喫煙年数18年 ＝360
長年、喫煙を続けている方なら簡単にクリアできるでしょう。

実は、2016年3月までは、2番のブリンクマン指数の指標に年齢制限はついておらず、 若い方ほど禁煙外来で保険適用から除外されるということが起きていました。

たとえば1日10本程度しか吸わない場合、間違いなくニコチン依存症なのに喫煙歴が20年を超えないと保険の適用条件から外れてしまうことになっていたのです。
（喫煙本数 10本 × 喫煙年数10年では100にしかならない）

でも、この指標が変更されたおかげで若年者はこの条件を無条件でクリアできることに。
そのため、他の条件さえ当てはまれば、未成年者でも保険適用で禁煙治療を受けられるようになりました。

直ちに禁煙することを希望している

とても大切な項目です。
いくら禁煙外来とはいえ、自分の決意がきちんとできていないと治療を行っても禁煙を成功させることはできません。
薬やニコチンパッチなどでなんとかしてもらおう、と軽く考えていると、どうしても失敗してしまう可能性が高いのです。

禁煙外来は1度治療を始めたら、その後1年間は他の禁煙治療に保険適用させることはできません。
だからこそ、きちんと決意して最後のチャンスだという認識を持って挑むことが大切です。

説明を受けて治療同意書にサインできること

禁煙外来に行くと、初診ではまずこういった診察が行われます。

• ニコチン依存症かどうかのチェック
• 一酸化炭素濃度の測定
• これまでの禁煙経験について聞かれたり
• 自分に合いそうな禁煙補助薬を選んだり

そして治療の流れを説明してもらい、最後に同意書に記入する必要があります。
それが、「禁煙宣言書」というものです。

治療に納得できていることはもちろん、自分で禁煙する決意ができているかどうかの確認として、サインするようです。

ニコチン依存症は見方によっては重い病気でもあります。
禁煙はひとりで行うよりも誰かに応援してもらいながら行わないと辛いという場合もあります。
そんな時に身近に支えてくれる人がいればその人にもサインをしてもらう、ということになっています。

この同意書（禁煙宣言書）にサインできたかどうかも大切な指標です。

禁煙外来が保険適用されない！その費用はどれくらい？

いざ診察を受けて、自分が条件外だということがわかった。
そうなると残念ながら保険適用を受けて禁煙治療を行うことはできません。
それでも実費で受ける場合、どれくらい費用がかかるのでしょうか？

一般的に、禁煙外来はだいたい3ヶ月程度の期間で行われます。
その間に支払わなければいけなくなる自己負担額は1万3千〜2万円程度とされています。
だいたい5回程度の通院となるので、総額2万円だったとしても、1回あたり4千円程度です。

これが保険適用されない、となると1回あたりの負担額は1万3千円程度。
5回すべて通ったら6万5千円の負担になります。

保険適用できない禁煙治療補助もある

禁煙治療に使われる禁煙補助には、いくつか種類があります。

• ニコチンを含まない飲み薬
• ニコチンパッチ
• ニコチンガム

病院での禁煙治療では、このすべての補助が使えるわけではありません。
お医者さんの処方が必要なニコチンを含まない飲み薬と、医療用のニコチンパッチのみです。
ドラッグストアでも売っているニコチンガム、一部のニコチンパッチでは、保険が適用されないのです。
いくら保険適用の資格が認められたからといって、ドラッグストアでニコチンガムや医療用でないニコチンパッチが割引されて購入できる、ということはありません。

禁煙治療を行うための施設にも基準がある

ちなみに、禁煙治療を行うことができる病院にも、当然その基準が定められています。
これがその基準です。

［施設基準］
(1) 禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。
(2) 禁煙治療の経験を有する医師が１名以上勤務していること。なお、当該医師の診療科は問わないものであること。
(3) 禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を１名以上配置していること。
(4) 禁煙治療を行うための呼気一酸化炭素濃度測定器を備えていること。
(5) 保険医療機関の敷地内が禁煙であること。なお、保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。
(6) ニコチン依存症管理料を算定した患者のうち、喫煙を止めたものの割合等を、別添２の様式８の２を用いて、社会保険事務局長に報告していること。

引用元：ニコチン依存症管理料情報

特に、経験のあるお医者さんがいることや、専任の看護師さんがいることは病院にとってもリスクがあるものです。
いろいろな病院で「禁煙外来をやっています」と見かけるようになっていますが、これもきちんと基準をクリアしているからこそ。
安心して相談してみると良いでしょう。

保険適用される条件は、きちんと決意できているかどうか

禁煙外来に保険適用できるかどうかは、自分がちゃんと決意できているかどうかをきちんと確認するためのものでもあります。
禁煙外来が保険適用されるということは、国に禁煙治療の料金を7割負担してもらうということ。
きちんと決意できているかどうかをしっかり確認したくなる気持ちもわかる気がします…。

もちろん、治療を受ける本人にとっても、どうせやるならきちんと決意してからの方が良いに決まっています。
自分はちゃんと決意できているか？治療を最後までやりきれるか？気持ちを整理してから治療に挑むと、きっとそのあとの禁煙も最初は大変でもスムーズに行えるようになるでしょう。